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  La ecocardiografía fetal se utiliza para estudiar la estructura y funcionamiento del corazón de su hijo antes del nacimiento. Esta exploración con ultrasonidos no conlleva ningún riesgo para la madre o el feto...

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Parte I: Ecocardiograma fetal básico

Horacio Aiello1, Pablo Marantz2

(1) Servicio de Obstetricia y (2) Servicio de Cardiología Infantil, Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, Htal. Italiano de Bs.As.

            La evaluación ecográfica del corazón fetal es un componente importante de la ecografía obstétrica del segundo trimestre del embarazo. Se estima que 8 de cada 1.000 recién nacidos tienen una cardiopatía congénita y, que debido a la alta tasa de letalidad intrauterina, la prevalencia durante el embarazo podría ser 4-5 veces mayor.

El diagnóstico prenatal de una cardiopatía presenta dos escenarios distintos: la ecocardiografía realizada por un especialista cardiológico en población de alto riesgo (véase “¿Cuándo se indica un ecocardiograma fetal?”. Medicina Fetal, Boletín de actualización, vol 1, número 3, año 2005), y el rastreo en población de bajo riesgo efectuado por el ecografista obstétrico general.

 

¿Qué es un ecocardiograma fetal básico?

Con el objetivo de aumentar la tasa de detección de cardiopatías congénitas en población de bajo riesgo se han confeccionado guías de evaluación del corazón fetal. La edad gestacional más apropiada es a partir de las 20 semanas, coincidentemente con el momento de la ecografía del 2do trimestre. Se debe utilizar la mayor frecuencia posible y una tasa de barrido rápido con el objetivo de mejorar la calidad de la imagen. Es recomendable aumentar el tamaño de la imagen cardíaca hasta que esta ocupe entre un tercio y un medio de la pantalla y usar el cine-loop para evaluar el movimiento valvular.  

La evaluación principal se basa en la obtención del corte de 4 cámaras, y en su correcta interpretación (tabla1).

General	Situs solitus, eje cardíaco normal El corazón ocupa 1/3 del área torácica La mayor parte está en hemitórax izquierdo 4 cavidades presentes Ausencia de derrames o hipertrofia Ritmo regular con una frecuencia de 110-160 lpm
Aurículas	Aurículas de igual tamaño Foramen oval con apertura de derecha a izquierda Septum primun presente
Ventrículos	Ventrículos de igual tamaño Ausencia de hipertrofia de las paredes Banda moderadora en el ventrículo derecho Tabique interventricular intacto (de la cruz al ápex)
Válvulas atrioventriculares	Apertura y movimiento libre de ambas válvulas La inserción en el tabique de la válvula tricúspide es ligeramente más apical que la inserción mitral

Aspecto general: El corte de 4 cámaras se obtiene en un corte transverso del tórax fetal en el cual se ven las 4 cavidades cardíacas, la aorta descendente, la columna vertebral y ambos pulmones fetales (Fig 1). Es importante establecer la presentación (cefálica o podálica), la ubicación del dorso fetal y la posición de la cámara gástrica en el mismo lado que el ápex cardíaco. La ubicación normal (situs solitus) implica que la mayoría del corazón esté en el hemitórax izquierdo (levoposición) con la punta cardíaca hacia la izquierda (levocardia) en un ángulo de 45º ± 20º con el eje anteroposterior del tronco. Ocasionalmente puede verse un anillo hipoecogénico que no debe confundirse con derrame pericárdico. El ritmo debe ser regular entre 110-160 lpm. La compresión torácica con el transductor puede generar bradicardias pasajeras y cercano al término ocasionalmente se observan extrasístoles sin significado patológico
Aurículas: Deben ser de igual tamaño. La aurícula izquierda se ubica más cerca de la columna y su superficie es irregular debido a la llegada de las 4 venas pulmonares. Se debe visualizar la porción del tabique cercano a la cruz (septum primum) y la comunicación de ambas aurículas con flujo de derecha a izquierda.
Ventrículos: Deben ser de igual tamaño. El ventrículo derecho se ubica más anteriormente, y cerca del ápex presenta la banda moderadora. La integridad del tabique interventricular debe evaluarse ciudadosamente con un ángulo de insonación de 90º (vista subcostal)
Válvulas atrioventriculares: ambas válvulas deben verse por separado, con movimientos libres y apertura hacia los ventrículos. La valva septal de la tricúspide se inserta más apicalmente que la mitral. La evaluación se realiza mejor en una vista apical de 4 cámaras.

Ecocardiograma fetal básico extendido

A pesar que el corte de 4 cámaras permite detectar un gran número de defectos, no es útil en la evaluación de las anomalías conotruncales. El ecocardiograma básico extendido incluye la visualización de la salida de los grandes vasos y la relación espacial entre éstos en la base del corazón.
Vista de 3 vasos: se obtiene con un corte transversal del tórax justo por arriba del corte de 4 cámaras (Fig. 2). Los 3 vasos son de derecha a izquierda la vena cava superior, la aorta y la arteria pumonar. Este último vaso es el más anterior y el de mayor calibre. El diámetro de la aorta es 0, 80 veces el de la pulmonar. Entre los 3 vasos y la pared anterior del tórax se observa un tejido refringente que corresponde al timo.
Tracto de salida del ventrículo izquierdo: luego de obtener el corte de 4 cámaras el transductor se rota ligeramente en dirección cefálica y hacia el hombro fetal derecho (Fig. 3). Se observa la salida de la aorta, la válvula aórtica moviéndose libremente y la continuidad del tabique interventricular con la pared anterior de la aorta.
Tracto de salida del ventrículo derecho: angulando el transductor hacia el hombro izquierdo es posible ver la salida de la arteria pulmonar, ubicada anteriormente y que cruza a la aorta (Fig. 4). La válvula pulmonar debe moverse libremente.

Importante: Como más del 90% de los recién nacidos con cardiopatías congénitas no presentan factores de riesgo pre-existentes, la única manera de mejorar el pronóstico es establecer un diagnóstico correcto y efectuar un tratamiento precoz. La sospecha ecográfica de una anomalía cardíaca fetal permitiría una evaluación detallada del caso y una derivación de la embarazada hacia un centro terciario con disponibilidad de cirugía cardiovascular pediátrica.

Cardiopatías congénitas

¿Cuándo debemos indicar un ecocardiograma fetal?

Horacio Aiello, Pablo Marantz

(1) Cardiología Infantil, Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, Hospital Italiano de Bs. As.

Las cardiopatías congénitas representan el grupo más frecuente de malformaciones, con una prevalencia al nacimiento cercana al 0,8% y hasta 5 veces más durante la primera mitad del embarazo. El diagnóstico prenatal de estas anomalías puede ser vital en el pronóstico del recién nacido permitiendo adecuar la atención perinatal.

Si bien la visualización de las estructuras cardíacas forma parte de la ecografía del 2do trimestre, la evaluación detallada del corazón fetal por parte de un especialista sólo se realiza en situaciones de riesgo elevado para cardiopatías congénitas (tabla 1).

Tabla 1: Indicaciones de ecocardiografía fetal

• antecedentes familiares
• enfermedades maternas
• exposición a agentes teratogénicos
• embarazo con una anomalía fetal (extracardíaca)
• translucencia nucal aumentada
• sospecha de cardiopatía en ecografía de rutina
• alteraciones del ritmo cardíaco fetal

Antecedentes familiares

El riesgo de recurrencia familiar depende de la etiología del defecto. Como la mayoría de estas cardiopatías son de origen poligénico/multifactorial, la posibilidad de recurrencia con un hijo afectado es de 3%. Si la madre es la afectada, el riesgo es de aproximadamente 10%, y si el afectado es el padre, el riesgo es ligeramente menor. Si la pareja tuvo un hijo con una enfermedad génica autosómico-recesiva (Ej.: síndrome de Ellis-van Creveld, anemia de Fanconi) el riesgo de recurrencia es del 25%, y si uno de los padres tiene una enfermedad génica autosómico-dominante (Ej.: sindrome de Holt-Oram, Esclerosis tuberosa) la recurrencia es del 50%.

Enfermedades maternas

Las mujeres con diabetes tipo I presentan un riesgo 4 a 5 veces mayor de tener un hijo con cardiopatía congénita. El riesgo disminuye con un adecuado control metabólico periconcepcional.
Las mujeres con epilepsia medicadas con más de una droga tienen mayor riesgo de cardiopatías congénitas (ver Boletín N° 2, 2005)
Las pacientes con lupus eritematoso sistémico y Sindrome de Sjögren con autoanticuerpos Anti Ro y anti La pueden producir bloqueo A-V y fibroelastosis subendocárdica.

Exposición a agentes teratogénicos

Entre los agentes químicos: el alcohol, algunos antiepilépticos y antineoplásicos, la warfarina, la talidomina, el ácido valproico y el litio. Entre las infecciones, la toxoplasmosis, rubeola, varicela, CMV y parvovirus también pueden producir cardiopatías.

Embarazo con una anomalía fetal

Las malformaciones fetales (extracardíacas), de hidrops o de anomalías del volumen del líquido amniótico asociado a RCIU se asocian con cardiopatías en el 5% al 20%, dependiendo del tipo de anomalía. Las aneuploidías como el sindrome de Turner o el síndrome de Down tienen cardiopatía en el 50% de los casos, en tanto, las trisomías 18 y 13 la incidencia es de 90%.

Translucencia nucal aumentada

Los fetos con TN aumentada entre las 11-14 semanas y cariotipo normal tienen más riesgo de defectos anatómicos en general y cardiopatías en particular (figura 1). La probabilidad de estar afectado se incrementa con el aumento de la TN.

Figura 1: feto de 11 semanas y 5 días con una TN de 3,7 mm (A). Corte de 4 cámaras cardíacas en el mismo feto a las 15 semanas de gestación. Se observa una hipoplasia de corazón derecho secundaria a una atresia tricuspídea (B).

El screening con TN para cardiopatías permitiría detectar entre el 35% al 40% de los malformaciones cardíacas mayores.

Sospecha de cardiopatía en ecografía de rutina

Si se realiza ecocardiografía sólo en embarazos con factores de riesgo, se perderán la mayoría de las cardiopatías. Una adecuada evaluación de “4 cámaras” y de los tractos de salida de los grandes vasos durante la ecografía general constituye la herramienta principal de screening para cardiopatías congénitas.

Alteraciones del ritmo cardíaco fetal

La detección de arritmias fetales por auscultación o por ecografía constituyen una indicación frecuente. La mayoría de los casos son extrasístoles sin trascendencia clínica. Pero los bloqueos y las taquiarritmias pueden asociarse a cardiopatías estructurales o requerir tratamiento intraútero y un manejo perinatal especializado.

El diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas se basa en la evaluación especializada de los embarazos con factores de riesgo y, más importante aún, en el rastreo sistemático durante la ecografía de rutina en la población de bajo riesgo.